MISES EN GARDE Les données qui suivent tentent de présenter l'amyotrophie spinale sous toutes ses formes y compris les plus extrêmes et les plus rares.  Elles ne représentent pas une description de la pathologie ni de son évolution dans tous les cas.  La plupart des informations peuvent donc ne pas vous concerner.  Nous vous conseillons de prendre, avant lecture, la distance nécessaire pour recevoir ces informations, puis le temps pour les trier, et les confronter à vos situations personnelles, à vos choix et à vos histoires.  Association Myonet

L’amyotrophie spinale proximale : histoire naturelle de la maladie

Professeur Brigitte Estournet

Dans sa forme classique, l’amyotrophie spinale est une maladie neuromusculaire héréditaire caractérisée :

• cliniquement par une atteinte motrice neurogène périphérique proximale (c'est-à-dire avec une atteinte plus importante à la racine des membres), symétrique, affectant de façon variable mais toujours ascendante le patient (les membres inférieurs sont plus atteints que les membres supérieurs) ;
• anatomiquement par la dégénérescence des motoneurones de la corne antérieure de la moelle épinière ;
• génétiquement par la transmission autosomique récessive d’une anomalie du gène SMN localisé sur le bras long du chromosome 5.

Rappels des grandes étapes historiques de la connaissance de la maladie, de 1891 jusqu’à l’identification en 1995 du gène SMN par l’équipe de Judith Melki. L’anomalie responsable de la maladie est une délétion homozygote dans 95 % des cas.

Epidémiologie

On n’a malheureusement encore aucun registre en France.

Au Royaume-Uni, des études récentes ont montré que la fréquence des hétérozygotes (porteurs sains) est de l’ordre de 1/50.

Classifications

Dès 1961 apparaît la première classification de l’amyotrophie spinale, en fonction de l’âge d’apparition des premiers symptômes :

• type I avec un début des symptômes entre 0 et 6 mois (avec 3 sous-groupes : 1a, 1b et 1c)
• type II avec un début des symptômes entre 6 mois et 18 mois
• type III avec un début des symptômes après le début de la marche soit 18 mois
• type IV avec un début des symptômes à l’âge adulte

Plus récemment, les spécialistes ont établi une autre classification basée sur des critères fonctionnels :

• type I sont les enfants qui n’ont jamais tenu leur tête
• type 1c sont des enfants qui ont tenu leur tête mais n’ont pas tenu assis
• type II sont des patients qui ont tenu assis
• type III sont des patients qui ont marché seuls
• type IV sont des patients qui marchent à l’âge adulte

Cette dernière classification est une classification « a posteriori », puisqu’il faut pouvoir constater les capacités fonctionnelles après qu’elles se soient ou non manifestées.

Diagnostic

Essentiellement clinique dans les types I et II, le diagnostic peut être confirmé par une étude génétique qui recherche la délétion homozygote du gène SMN1.

Pour les types III et IV, le diagnostic est plus difficile à établir, car la présentation clinique de la pathologie peut ressembler alors à une myopathie. A défaut d’une analyse génétique, un électromyogramme permet d’identifier l’amyotrophie spinale.

Description clinique de l’amyotrophie spinale

• sur le plan neurologique :
  
  Atteinte des quatre membres, du tronc, du cou et de la tête. Ni signe sensitif, ni trouble sensoriel associé. L’atteinte aboutit au maximum à une tétraplégie flasque avec hypotonie axiale.
  
  Abolition des réflexes ostéotendineux. Fasciculations visibles au niveau des muscles des membres, tremblements des doigts, du menton, et fibrillations de la langue.
  
  
• atteinte des centres bulbaires :
  
  L’atteinte bulbaire est responsable d’un certain nombre de morts subites par atteinte du système sympathique et parasympathique. On constate des troubles de la fréquence cardiaque avec bradi- ou tachycardie. Des dysfonctionnements des centres respiratoires peuvent engendrer des épisodes d’apnée du sommeil ou d’hypopnée.
  
  Troubles vasomoteurs avec hypersudation dans quasiment tous les cas.
  
  Il arrive qu’il y ait des troubles neuro-endocriniens à type de pilosité pubienne précoce, mais même dans ce cas la puberté survient en général à un âge normal.
  
  Il n’y a pas d’atteinte des fonctions cognitives, les enfants atteints ont généralement une maturité langagière très précoce et un développement cognitif normal.
  
  
• sur le plan musculaire :
  
  Hypotonie avec faiblesse proximale, fatigabilité et amyotrophie. Rétractions tendineuses et déformations squelettiques chez l’enfant en l’absence de prise en charge.
  
  Position typique : cuisses en flexion, abduction, rotation externe, pieds en équin, bras en rotation interne, coude en flexion et main en pronation. Au niveau du tronc, atteinte prédominante aux fléchisseurs de nuques, aux abdominaux et aux intercostaux (il arrive que le diaphragme soit touché aussi).
  
  Diminution des masses musculaires donc de réserves en glycogène de l’organisme, exposant le patient à des hypoglycémies rapides lors du jeûne. Fatigabilité importante expliquant des décompensations respiratoires brutales lors d’infections intercurrentes.
  
  
• sur le plan ostéoarticulaire :
  
  Rétractions tendineuses aboutissant à des flessum de coude, pronation irréductible des poignets, valgus des genoux et varus équin des pieds. La luxation des hanches est quasiment systématique.
  
  L’hypotonie axiale va être responsable d’une scoliose évolutive dans 75 à 95 % des formes n’ayant jamais marché, dans 60 % des autres cas. Cette scoliose de survenue précoce montre une nette aggravation au moment de la puberté. Elle s’accompagne alors souvent d’une aggravation respiratoire avec chute des cotes « en parapluie » et rétraction des intercostaux.
  
  
• sur le plan respiratoire :
  
  L’atteinte respiratoire est liée à la paralysie des muscles abdominaux et intercostaux. Description de la respiration «paradoxale» avec immobilité ou affaissement du thorax à l’inspiration, accompagné du gonflement de l’abdomen.
  
  L’atteinte respiratoire est aggravée par : le déficit de la toux, les troubles digestifs fréquemment associés, en particulier le reflux gastro-oesophagien (RGO), et le développement de la scoliose.
  
  
• les problèmes digestifs :
  
  Ils sont fréquents, ont de graves conséquences, et sont nombreux :
  - troubles de la déglutition => choisir une alimentation adaptée, adopter une position correcte au moment des repas,
  - dilatations gastriques aiguës => entraîne acidose+hypoglycémie au moindre vomissement,
  - RGO => peut causer encombrements nocturnes et anémie,
  - constipation et fécalomes => on peut arriver à une nécessité d’intervention chirurgicale,
  - dénutrition et obésité
  - troubles maxillodentaires.
  
  Les problèmes digestifs existent à tous les âges, mais peuvent s’aggraver à certaines périodes comme l’adolescence, après l’arthrodèse, ou à l’âge adulte.
  
  
• les troubles urinaires :
  
  Longtemps méconnus, ils sont en fait très fréquents. Mais la continence sphinctérienne (= propreté) est toujours obtenue chez le jeune enfant.
  
  
• les troubles vasomoteurs :
  
  L’hypersudation doit toujours être prise en compte pour éviter la déshydratation.
  
  
• la douleur :
  
  Elle a différentes origines que l’on doit préciser et traiter : ostéoporose, rétractions et douleurs tendineuses, douleurs digestives, RGO, déformations orthopédiques (luxation de hanches, scoliose,...).

Evolution naturelle en fonction du type

Type I

Forme classique 1b :

L’évolution va être rapidement sévère avec des poussées aboutissant à un tableau de tétraplégie avec troubles de la déglutition et insuffisance respiratoire dans la première année de vie.

Quand il y a trachéotomie, la survie est prolongée mais l’atteinte des paires crâniennes empêche toute communication malgré une conscience totalement préservée : le recours à la trachéotomie dans ce cas est donc éthiquement discutable, et n’est pas recommandé par l’équipe de Garches.

Forme 1c ou intermédiaire :

Evolution plus lente, aboutissant à une atteinte généralisée mais avec acquisition de la communication orale. L’atteinte respiratoire est précoce et responsable le plus souvent des décès. Intérêt évident de la ventilation.

L’aggravation de la fonction motrice atteint 50 % de l’atteinte initiale en 2 ans, quel que soit l’âge d’entrée dans l’étude.

Forme néonatale ou 1a :

Elle a une évolution particulière, avec absence d’aggravation dans les premières années de vie, un développement psychomoteur retardé mais en progrès constant. L’enfant finit par tenir sa tête et tenir assis. Exemple d’Alice B. (photo), atteinte par cette forme de la maladie, et dont la motricité a fait des progrès constants. D’où la nécessité d’une grande prudence dans l’annonce du diagnostic.

Remarque de B. Estournet sur le comportement des parents : certains ont intenté un procès, après qu’on leur ait annoncé une issue catastrophique qui n’est pas survenue, alors que jamais il n’y a eu d’exemple opposé, c'est-à-dire de parents ayant intenté un procès à la suite d’un message optimiste suivi d’une catastrophe. De son expérience, les parents ont plus de difficultés à s’adapter à une meilleure évolution que celle annoncée par les médecins, que l’inverse. Pour cette raison, ajoutée à l’incertitude concernant le pronostic vital, elle conseille de s’en tenir à un message le plus optimiste possible au moment du diagnostic.

Type II

Evolution progressive. Atteinte motrice variable. Espérance de vie normale, si on prend en charge les problèmes respiratoires. Intérêt de la ventilation, en particulier des relaxateurs de pression et de la VNI.

Dans l’étude réalisée, la fonction motrice a baissé de 15 % en 4 ans, et la capacité vitale de 20 % sur le même laps de temps.

Type III

L’atteinte motrice est variable. L’évolution peut être stable pendant des années et s’aggraver brutalement. L’évolutivité respiratoire existe, mais tardivement, et il faut donc surveiller attentivement l’insuffisance respiratoire qui risque de survenir.

Type IV

Même peu symptomatique, le patient est très fatigable et a souvent du mal à faire reconnaître son handicap.

Conclusion

L’amyotrophie spinale est une maladie génétique d’expression variable même au sein d’une même fratrie.

Le critère le plus significatif de suivi est la mesure de la fonction motrice, alors que le suivi de la capacité vitale est moins intéressant car plus aléatoire.

L’atteinte du motoneurone a un retentissement multiviscéral rendant nécessaires une prise en charge globale et un suivi multidisciplinaire précoce.

Discussion

Q : L’échelle de qualité de vie (EQV) est-elle appliquée / applicable ?

R : Non, elle ne paraît pas pertinente. Les patients qui ont rempli le questionnaire n’ont pas trouvé les questions adaptées.

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